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麻醉药品和精神药品使用知情同意书

告知方：_______（医疗机构全称）处方医师：________职称：________执业证书编号：________

患方信息：患者姓名________性别________年龄________体重________kg住院号/门诊号________临床诊断：________居住地址________联系电话________

授权委托人信息：姓名________与患者关系________身份证号码________联系电话________居住地址________

根据《中华人民共和国药品管理法》《麻醉药品和精神药品管理条例（2016修订）》《处方管理办法》《癌症疼痛诊疗规范（2018年版）》《慢性疼痛诊疗指南（2020版）》等法律法规与诊疗规范，因您的病情需要，医师拟为您使用麻醉药品和/或精神药品控制疼痛或治疗精神疾病，现将本次用药的必要性、获益、潜在风险、不良反应、管理要求、双方权利义务等所有相关信息充分告知，请您及授权委托人仔细阅读全文，充分理解所有内容后，自主作出同意或拒绝的选择。

一、使用麻醉药品/精神药品的必要性及预期获益

疼痛是继体温、脉搏、呼吸、血压之后的第五大生命体征，未得到控制的中重度疼痛会显著降低患者生活质量，引发多系统不良反应：急性疼痛会导致交感神经兴奋，引发心率加快、血压升高，增加心脑血管事件风险，同时