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2026年医院医保基金使用内部管理制度(最新)

为规范本院医保基金使用行为，筑牢医疗保障基金安全底线，保障参保人员合法医疗权益，落实国家医保局关于加强定点医疗机构内部医保管理的最新要求，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《医保基金使用常态化监管实施办法》及2025年国家医保局新修订的《定点医疗机构医保基金使用服务规范》，结合本院运行实际，制定本制度。

一、总则

本制度适用于本院所有涉及医保基金使用的临床科室、医技科室、行政职能部门、收费窗口、药房，以及全体在岗医护人员、行政后勤人员、退休返聘人员、规培进修人员，所有参与医保服务的人员必须严格遵守本制度各项规定。本院医保基金使用管理坚持四项基本原则：一是合法合规原则，所有诊疗、收费、结算行为必须符合国家医保法律法规和政策要求，坚决杜绝任何形式的欺诈骗保行为；二是权责统一原则，明确各级主体医保管理责任，做到谁使用、谁负责，谁违规、谁担责；三是全程管控原则，覆盖从身份核验、诊疗、收费到结算、审核的全流程，实现事前预防、事中管控、事后追溯；四是权益优先原则，在保障基金安全的前提下，优先保障参保人员合理医疗需求，不得因基金管控降低医疗服务质量。

二、组织机构与职责分工

成立医院医保基金使用管理领导小组，由医院院长担任组长，是本院医保基金使用管理第一责任人，分管医疗和医保工作的副院长担任副组长，是直接责任人