麻醉科单独麻醉知情同意书.docxVIP

麻醉科单独麻醉知情同意书

一、患者基本信息

姓名：________性别：________年龄：________出生日期：________

身份证号：________________________联系电话：________________________

住院号/门诊号：________科别：________床号：________

临床诊断：________________________________________________________________

拟实施手术/有创操作名称：________________________________________________

美国麻醉医师协会（ASA）体格状况分级：□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级□Ⅳ级□Ⅴ级□Ⅵ级

拟定麻醉方式：________________________________________________________

备选麻醉方案：________________________________________________________

二、麻醉医师术前告知

根据您的病情、手术/操作需求、全身体格检查及辅助检查结果，麻醉医师已经完成术前风险评估，结合目前麻醉医学专业指南要求，拟定了上述麻醉方案；麻醉医学作为有创操作类临床技术，受个体差异、病情变化等不可控因素影响，存在一