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高血脂病历书写模板

门诊/住院病历模板

【基本信息】

项目

内容

姓名

_______________

性别

□男□女

年龄

______岁

婚姻状况

□未婚□已婚□离异□丧偶

民族

_______________

职业

□机关事业单位人员□企业职工□自由职业者□农民□离退休人员□无业

文化程度

□小学及以下□初中□高中/中专□大专及以上

医保类型

□职工医保□居民医保□新农合□自费□商业保险

身份证号

___________________________

联系电话

___________________________

家庭住址

_________________________________________________________

紧急联系人及电话

___________________________关系：__________电话：___________________________

初诊/复诊

□初诊□复诊（末次就诊时间：______年______月______日末次诊断：___________________________）

就诊日期

______年______月______日

就诊科室

□心血管内科□内分泌科□全科医学科□其他：__________

接诊医师

_______________

【主诉】

____