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高泌乳素血症门诊病历书写范文

科别：内分泌科门诊就诊时间：202X年XX月XX日09:15病历号：MEN202XXXX0037

一、主诉

停经4个月，双侧乳房溢乳2个月，伴间断性头痛、视物模糊1个月。

二、现病史

患者既往月经规律，初潮13岁，月经周期28-32天，经期4-6天，经量中等，无痛经。202X年X月起无明显诱因出现月经推迟，起初延迟7-10天，未予重视，后停经至今共4个月。2个月前无意中挤压双侧乳房可见少量乳白色液体流出，无乳房胀痛、局部红肿、乳头凹陷，无发热、皮疹，非妊娠期及哺乳期（末次妊娠2020年，顺产1子，2021年停止哺乳）。1个月前无明显诱因出现间断性额颞部胀痛，疼痛程度VAS评分3-4分，无恶心呕吐、肢体活动障碍，休息后可轻度缓解，同时出现久站后视物模糊、偶有视野边缘发暗，未行特殊处理。近3个月自觉性欲减退、阴道干涩，性生活质量下降，伴乏力、情绪烦躁、夜间入睡困难，近1个月体重增加3kg，无多饮多尿、多食易饥，无毛发脱落、痤疮增多，无骨折、骨痛病史。发病以来精神欠佳，食欲尚可，大小便正常，睡眠较差。

患者曾于202X年X月X日在外院妇科就诊，查尿妊娠试验阴性，妇科超声提示子宫内膜厚度6mm，双侧卵巢未见明显异常，予黄体酮胶囊100mgbid口服10天，停药后仍无月经来潮，未行性激素相关检查。为明确诊治今日来我院内分泌科门诊就诊。

三、既往史

否