黄斑部视网膜下出血玻璃体切割手术知情同意书.docxVIP

黄斑部视网膜下出血玻璃体切割手术知情同意书

一、患者基本信息与病情诊断

患者姓名：________性别：____年龄：____住院号：________

身份证号：____________________联系电话：________________

住址：________________________联系人姓名：________关系：________联系电话：________

术前诊断：

1.____眼黄斑部视网膜下出血，出血量约____PD（视盘直径，1PD约为1.5mm），出血范围覆盖黄斑中心凹，出血时间____天，术前矫正视力：____眼____/眼前，对侧眼____；

2.合并基础疾病：□高血压□糖尿病□高脂血症□心脑血管疾病□凝血功能异常□其他________________，目前基础疾病控制情况：□良好□尚可□不佳；

3.原发疾病：□年龄相关性黄斑变性（湿性）□息肉状脉络膜血管病变□黄斑水肿伴新生血管□高度近视黄斑病变□视网膜脉络膜血管瘤□外伤性黄斑出血□特发性脉络膜新生血管□其他________________。

二、手术目的与手术方案

本次拟实施手术为：____眼玻璃体切割+黄斑部视网膜下出血清除术，根据术中情况可能联合：□视网膜前膜剥离□内界膜剥离□玻璃体腔注气/注硅油□抗新生血管药物玻璃体腔注射□白内障摘除联