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精神专科医院护理文书书写规范

一、护理文书书写基本要求

1.书写原则

护理文书书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的核心原则，所有记录内容必须与患者实际病情、护理措施、干预效果完全一致，严禁主观臆断、虚构内容或提前/延后记录。护理文书应当由具备护士执业资格、并在本机构注册的护理人员书写，实习护士、试用期护士书写的护理文书，必须经过本机构注册护士审阅、修改并签署全名后方可生效。

2.书写载体与工具

采用电子护理文书系统记录时，应当严格遵守医院信息安全管理制度，护理人员使用个人专属账号登录操作，严禁转借账号、代签姓名，记录完成后及时提交锁定，锁定后的文书不得随意修改，确需修改的应当提交护士长审批后按照修改流程操作，系统自动留存修改痕迹、修改人员、修改时间信息，可追溯率要求达到100%。

采用手写文书记录时，统一使用蓝黑钢笔或签字笔书写，字迹清晰、字体端正，笔画不得潦草，不得使用铅笔、圆珠笔、红色笔等易褪色或不符合归档要求的书写工具。书写过程中出现错字时，应当用同色笔在错字上划双横线，保持原字迹清晰可辨，在错字上方书写正确内容并签署修改人全名、注明修改日期，严禁采用刮、粘、涂、擦等方式掩盖或去除原有字迹，每页文书修改次数不得超过2处，单处修改字符数不得超过5个，修改超过规定次数的应当重新书写整页内容。

3.术语与表述要求

所有记录统一使用医学通用术语、精神科专业规范术语，