经外周置入的中心静脉导管（PICC）术知情同意书.docxVIP

经外周置入的中心静脉导管（PICC）术知情同意书

一、患者基本信息

姓名：________性别：____年龄：____住院号/门诊号：________

诊断：________________________________________________

拟实施操作：经外周置入中心静脉导管（PICC）术

操作医师：________科室：________

本人（患者/授权委托人）已认真听取并充分理解医师向我告知的关于经外周置入中心静脉导管（PICC）术的相关信息，包括操作目的、操作流程、可能出现的并发症及风险、需要我配合的事项，我自愿选择该操作，现签字确认。

二、操作概述

经外周置入中心静脉导管（PICC）是指经上肢贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、肱静脉，或下肢股静脉、大隐静脉等外周静脉穿刺置入，将导管尖端定位于上腔静脉下1/3段或上腔静脉与右心房连接处的交界处以远的中心静脉导管，导管留置时间可长达1周~1年，最长可留置至疗程结束。该操作主要适用于：①需长期静脉输液、反复输注刺激性药物（如化疗药物、发泡剂等）、输注高渗性或黏稠性液体（如肠外营养液、甘露醇等）、外周静脉条件差难以穿刺困难、需反复输血或血制品、需要反复采血、家庭静脉治疗、危重患者抢救、需要每日多次静脉通路建立困难者；也可用于新生儿、儿童静脉通路建立困难的患者以及需转运的危重患者。

PICC相较于传统中心静脉导管（C