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药品回收便民服务问卷.docx

药品回收便民服务问卷.docx

    药品回收便民服务问卷

    一、基本信息收集

    1.您的年龄区间是？

    □18岁及以下□19-30岁□31-45岁□46-60岁□61岁及以上

    2.您的性别是？

    □男□女□不愿透露

    3.您目前的居住区域是？

    □城市主城区□城市郊区□县城城区□乡镇镇区□行政村自然村

    4.您的家庭常住人口数量是？

    □1人□2人□3人□4人□5人及以上

    5.您是否患有慢性疾病（需长期规律用药）？

    □是，1种□是，2种□是，3种及以上□否

    6.您的家庭月均总收入区间是？

    □3000元及以下□3001-5000元□5001-100

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