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经尿道膀胱颈切开术知情同意书

一、患者基本信息

姓名：________性别：____年龄：____体重：____kg身高：____cm

住院号：________床号：____联系电话：________________

诊断：□膀胱颈梗阻□膀胱颈挛缩□前列腺增生合并膀胱颈抬高□其他________

拟施手术：经尿道膀胱颈切开术拟施麻醉方式：□椎管内麻醉□全身麻醉

二、手术目的及概述

经尿道膀胱颈切开术是目前治疗膀胱颈梗阻性病变的一线微创手术方式，通过尿道这个自然腔道进入膀胱，利用电切镜、激光等器械对狭窄/挛缩的膀胱颈组织进行切开，解除膀胱出口梗阻，改善排尿困难症状，保护上尿路及肾功能。该术式相比开放手术具有创伤小、出血少、术后恢复快、住院时间短等优势，但仍存在一定的手术风险及并发症，术前医师已就患者病情、替代治疗方案（包括观察等待、药物保守治疗、开放手术等）进行了详细告知，患者及家属已充分了解相关信息，自愿选择经尿道膀胱颈切开术，并签署本知情同意书。

三、术前医师告知的手术风险及并发症

我已被告知，任何手术都存在不可预知的风险，可能发生以下一种或多种并发症，部分并发症可能需要二次手术处理，严重者可导致死亡：

1.麻醉相关风险

我已了解，本次手术无论选择何种麻醉方式，都可能存在风险：

（1）麻醉药物过敏、中毒，引发过敏性休克，严重者可导致呼吸心跳骤停；

（2）椎