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精神科自愿住院治疗知情同意书

一、患者基本信息

姓名：________性别：□男□女□非二元性别年龄：____岁身份证号：________________

联系电话：________________紧急联系人姓名：________与患者关系：________

紧急联系人电话：________________家庭住址：________________

职业：________医保类型：□职工医保□居民医保□自费□商业保险□其他________

过敏史：□无□有，具体内容：________________

既往精神疾病史：□首次发病□复发，病程____年，既往治疗方案：________________

既往躯体疾病史：________________

当前诊断：________________

拟实施治疗方案：□药物治疗□物理治疗（无抽搐电休克治疗/重复经颅磁刺激治疗）□心理治疗□工娱治疗□康复治疗□其他________

二、自愿住院声明

本人____（患者姓名，身份证号：________________），经医师充分告知本人所患精神疾病的病情、诊疗方案及不同诊疗场所（门诊/住院）的利弊后，自愿申请进入贵院精神科住院接受治疗，本人已清楚知晓并确认以下内容：

1.本人目前意识清晰，能够独立辨认自身行为性质与后果，具备完全民事行为能力，本次住院是本人