肠道传染病跨区域传播病例流行病学调查表.docx

肠道传染病跨区域传播病例流行病学调查表

一、病例基本信息

1.病例唯一识别编号：____________________（编码规则：省代码+市代码+年份+流水号，用于跨区域协查统一识别）

2.病例姓名：__________曾用名：__________性别：□男□女□其他年龄：__________岁出生日期：______年____月____日

3.民族：__________职业：□幼托儿童□散居儿童□学生（小学/初中/高中/大学/研究生）□教师□餐饮从业人员□食品加工/销售人员□公共场所服务人员□医护人员□务工人员□驾驶员□离退休人员□自由职业者□