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精神分裂症患者做经颅磁病程记录书写范文

首次病程记录

202X年XX月XX日10:30

病例特点

1.基本信息：患者张XX，男性，28岁，未婚，本科学历，公司职员，汉族，现居XX市XX区。主因“凭空闻声、敏感多疑5年，加重伴行为紊乱2周”于今日门诊收入我科。患者既往于20XX年首次确诊精神分裂症（偏执型），先后予利培酮4mg/日、帕利哌酮9mg/日等药物治疗，症状间断波动；2周前因自行停药出现症状复发，家属陪同就诊，要求联合重复经颅磁刺激（rTMS）治疗。

2.临床表现：

阳性症状：持续性言语性幻听，每日出现10次以上，每次持续3-10分钟，内容多为评论、命令性，诉“耳边总有声音说我工作没做好，要我辞职”；存在被害妄想，坚信同事在水杯里下毒，近2周仅喝未拆封的瓶装水；关系妄想，认为路人交谈都在议论自己，出门必须戴口罩、帽子遮挡。阳性与阴性症状量表（PANSS）评分：阳性症状分28分，其中P1（妄想）4分、P3（幻觉行为）5分。

阴性症状：情感平淡，交谈时面部表情变化少，眼神回避；意志减退，近1个月未主动洗漱，个人卫生差；社交回避，拒绝和家人、朋友接触，整日卧床。PANSS阴性症状分24分，其中N1（情感迟钝）4分、N4（被动淡漠社交退缩）4分。

认知功能：数字广度测试（顺背4分、倒背2分，总分6分，低于同龄常模1.5个标准差），Stroop色词测验反应时1280ms，错误率