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癌症大病救助申请书范文

本人XXX，性别：男，民族：汉，出生年月：1971年12月15日，身份证号码：41010519711215XXXX，户籍所在地：XX省XX市XX区北关街道永安社区永安小区3号楼2单元501室，现居住地同户籍所在地，联系电话：135XXXX8724。本人系XX区2023年度认定的低保边缘家庭成员，认定文号：XX民社发〔2023〕47号，监测编号：LD20230417001。现因本人确诊左肺腺癌治疗花费巨大，家庭经济陷入绝境，依据《XX省社会救助条例》《XX市城乡居民重大疾病医疗救助实施细则》相关规定，郑重向XX区医疗保障局、XX街道办事处民政办公室申请重大疾病医疗救助，现将本人家庭情况、患病治疗及经济负担情况如实陈述如下：

一、家庭基本人口及经济状况

我家共有在册常住人口4口人，各成员基本情况如下：本人XXX，患病前系XX市XX区佳乐家超市北关店理货员，2023年3月确诊癌症后因病辞职，目前无劳动收入，长期在家休养；妻子张秀莲，49岁，系XX区北关街道环卫所永安小区保洁员，月应发工资1850元，扣除城乡居民社保后实发1620元，是目前家庭唯一稳定收入来源；儿子王浩宇，22岁，系XX理工大学机械工程学院2021级本科在读学生，每年需缴纳学费5800元、住宿费1200元，在校每月生活费约1000元，无收入来源；母亲刘桂英，78岁，系本人法定赡养人口，随本人共同生活