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癌性疼痛神经阻滞镇痛知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____病案号/门诊号：__________

诊断：__________________________疼痛部位：__________疼痛数字评分（NRS）：____分

阻滞部位/靶点：__________________________阻滞术式：□单次阻滞□连续导管阻滞□神经毁损术

一、癌性疼痛病情与现有镇痛方案局限性告知

您目前被明确诊断为恶性肿瘤伴慢性癌性疼痛，经疼痛专科评估：您的疼痛属于____（□躯体痛□内脏痛□神经病理性痛□混合性痛），既往已按WHO三阶梯镇痛原则规范使用阿片类药物（具体用药：____，日等效吗啡剂量____mg），或合并使用非甾体类抗炎药、抗惊厥/抗抑郁辅助镇痛药物，目前存在以下临床情况之一，需调整镇痛方案：

1.镇痛效果不满意：日常活动、静息状态下NRS评分持续≥4分，或爆发痛发作频率≥3次/天，经2次以上药物滴定症状仍无改善，属于难治性癌性疼痛范畴。据国际疼痛研究协会（IASP）2023年癌痛指南数据，约10%-20%的癌痛患者经规范药物治疗后仍无法达到满意镇痛，且随着肿瘤进展，该比例可上升至30%。

2.阿片类药物不耐受：用药后出现难以控制的不良反应，包括但不限于重度恶心呕吐（发生率约30%，其中10%患者无法通过止吐药物缓解）、顽固性便秘