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2026年远程诊疗医保报销核查方案

一、方案背景与目标

（一）背景

截至2025年末，全国远程诊疗服务人次突破3.2亿，年均增速达47%，其中纳入医保结算的人次占比提升至62%，远程诊疗已成为基层医疗服务、慢性病管理、跨区域就医的核心补充形式。与此同时，远程诊疗领域医保欺诈骗保风险呈现新特征：2025年全国医保稽核数据显示，远程诊疗领域违规报销金额达12.7亿元，同比上升58%，主要风险点包括虚构远程诊疗服务、问诊医师资质不符、诊疗项目超范围收费、线上线下重复开药、异地参保人虚假备案等，传统人工抽查、事后核查的模式核查覆盖率仅为17%，线索识别准确率不足40%，已无法适配远程诊疗服务数字化、跨区域、碎片化的特点。

为落实《国家医保局关于进一步优化远程诊疗医保支付政策的通知》（医保发〔2025〕18号）要求，健全“事前预警、事中拦截、事后核查”的全流程管控体系，规范远程诊疗医保基金使用，特制定本方案。

（二）工作目标

2026年实现以下管控目标：

1.远程诊疗医保报销核查覆盖率达到100%，其中事前、事中核查占比不低于70%，事后核查全量覆盖疑点订单；

2.欺诈骗保线索识别准确率提升至85%以上，远程诊疗领域违规报销金额同比下降60%；

3.核查全流程平均耗时压缩至3个工作日内，投诉核查响应时效不超过24小时；

4.建立跨区域、跨部门的核查协同机制，跨省远程诊疗违规线索核查反