包皮环切术知情同意书.docx

包皮环切术知情同意书

一、患者基本信息

姓名：________性别：____年龄：____身高：____cm体重：____kg体重指数（BMI）：____

身份证号：________________________联系电话：________________________

住址：________________________过敏史：□无□有，具体过敏原：________________________

既往病史：□无□高血压，病程____年，目前血压控制情况：□良好（130/80mmHg以下）□一般□不佳；□糖尿病，病程____年，目前空腹血糖：____mmol/L，糖