职业病评价委托书.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现需委托受托方协助进行职业病诊断，涉及委托方在________（单位名称）工作期间可能接触的职业病危害因素，包括但不限于________（具体危害因素名称，如粉尘、噪声、化学毒物等）。

2.受托方需根据国家相关法律法规及行业标准，对委托方可能存在的职业病进行诊断评估，出具具有法律效力的职业病诊断证明文件。诊断范围涵盖委托方在________（工作起止时间）期间的工作经历及职业暴露情况。

二、委托权限与期限

1.委托方授权受托方以委托方名义，全权办理职业病诊断所需的一切手续，包括但不限于提交诊断申请、提供相关材料、与诊断机构沟通等。受托方需确保所有文件及信息真实准确，符合法定要求。

2.委托期限自本委托书签订之日起至职业病诊断证明文件出具之日止。如需延长委托期限，双方可另行协商书面补充协议。委托期限届满后，受托方应将所有办理材料及结果完整返还委托方。

三、受托方的义务

1.受托方应严格按照国家职业病诊断相关规定，认真核查委托方提供的职业暴露资料及工作证明，确保诊断依据充分、程序合法。

2.受托方需指派具有相应资质的专业人员负责本委托事项，全程跟进诊断进度，及时向委托方汇报办理情况。如需委托方补充材料，受托方应以书面形式说明具体需求及理