包皮环切吻合器手术知情同意书.docx

包皮环切吻合器手术知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____科室：____门诊/住院号：__________联系电话：__________

住址：________________________________________________________________________________

术前诊断：□包皮过长□包茎□包皮龟头粘连□包皮瘢痕挛缩□其他：____________________

拟定手术名称：一次性包皮环切吻合器包皮环切术

拟定麻醉方式：□阴茎根部神经阻滞麻醉□局部浸润麻醉□其他：_________________