包皮手术知情同意书.docx

包皮手术知情同意书

姓名：______性别：______年龄：______住院号/门诊号：______

联系电话：______身份证号：______诊断：□包茎□包皮过长□包皮嵌顿复位后□包皮良性新生物□其他：______

拟实施手术名称：□包皮环切术□传统开放性包皮环切术□一次性商环包皮环切术□一次性切割吻合器包皮环切术□包皮系带成形/延长术□包皮整形修整术□其他：______

拟实施麻醉方式：□局部浸润麻醉□基础麻醉□椎管内麻醉□全身麻醉□其他：______

经医师详细问诊、体格检查及相关辅助检查，结合目前国内外泌尿外科、男科学诊疗规范，明确本次诊断。