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基层全科慢病整合管理指南（2026）

一、指南制定背景与适用范围

1.1制定背景

国家疾控局2025年监测数据显示，我国18岁及以上居民高血压患病率达28.9%，糖尿病患病率达13.1%，40岁及以上人群慢性阻塞性肺疾病（以下简称慢阻肺）患病率达16.4%，心脑血管疾病、恶性肿瘤等慢病导致的死亡占总死亡人数的88.3%，慢病疾病负担占总疾病负担的70%以上。基层医疗卫生机构作为慢病防控的第一道关口，当前普遍存在单病管理碎片化、跨病种协同不足、服务连续性弱等问题：仅32.7%的基层机构能同时规范提供3种以上常见慢病的管理服务，合并2种及以上慢病的老年患者规范管理率仅为41.2%，较单病管理率低23.5个百分点。

为落实《“健康中国2030”规划纲要》要求，整合基层慢病管理资源、提升多病共管效能，特制定本指南。

1.2适用范围

本指南适用于全国所有乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）、村卫生室等基层医疗卫生机构，服务对象为辖区内常住居民中确诊的高血压、2型糖尿病、慢阻肺、脑卒中后遗症、冠心病、骨质疏松、慢性肾功能不全3期及以下等常见慢病患者，重点覆盖65岁及以上老年患者、合并2种及以上慢病患者、低收入慢病患者三类重点人群。

二、组织架构与人员配置要求

2.1慢病整合管理团队组建

基层医疗卫生机构需成立独立的慢病管理中心，按照“1+1+N”模式配置固定管理团队：

“1”名牵头负责人：