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安乐放弃生命支持治疗知情书（重症临终）

一、患者基本信息与病情告知

患者姓名：__________性别：____年龄：____身份证号：____________________

住院号：____________________诊断科室：______________床号：____

目前诊断：

1.【主要重症诊断】：________________________________________________（如：晚期恶性肿瘤伴全身多器官转移、重度颅脑损伤术后持续植物状态、难治性多器官功能衰竭Ⅳ期、运动神经元病终末期等）

2.合并基础疾病：____________________________________________________

经主管医疗团队全体医师评估，结合患者当前的影像学、病理学、实验室检验及床旁功能评估结果，当前病情符合以下核心特征：

1.疾病进展不可逆：当前医疗技术条件下，已无根治性治疗方案，也无有效延缓疾病进展的手段，疾病持续进展将不可避免地导致患者死亡；

2.生命支持依赖性：患者目前的生命体征维持完全依赖侵入性生命支持技术，撤除支持治疗后循环、呼吸功能会快速衰竭，患者将在短时间内死亡；根据既往同类型终末期病例统计，撤除生命支持后，约95%的患者会在24小时内死亡，99%的患者会在72小时内死亡；

3.生存质量极度低下：患者目前清醒状态下