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电子护理记录质控管理指南

一、电子护理记录质控管理目标与核心原则

（一）核心目标

电子护理记录是护理人员对患者病情观察、护理措施实施、医患沟通等临床护理活动的数字化原始记录，是医疗纠纷处理、医疗事故鉴定中具有法律效力的核心文书，也是临床研究、医保结算、医院质量管理的重要数据来源。本指南设定的核心质控目标为：

1.保障电子护理记录的合法性、规范性、真实性、完整性、及时性，符合《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构病历管理规定》《护士条例》等法律法规要求；

2.降低电子护理记录缺陷发生率，将总体缺陷率控制在3%以内，其中甲级记录占比≥95%，丙级记录占比≤0.5%；

3.优化护理记录书写流程，提升护理人员书写效率，减少非护理工作时长占比，将护士平均单份住院患者护理记录书写时长控制在15分钟/天以内；

4.依托电子信息系统实现质控全流程闭环管理，挖掘电子护理记录数据价值，支撑临床护理质量持续改进。

（二）核心原则

1.客观真实原则：所有记录内容必须为护理人员实际观察、实际执行的内容，禁止伪造、篡改、臆造记录，所有操作记录必须匹配操作人电子身份标识，留存修改痕迹；

2.及时准确原则：要求实时完成记录，抢救患者未能及时记录的，需在抢救结束后6小时内据实补记并注明补记时间；生命体征、病情描述、护理措施等内容数据准确，与医疗记录、辅助检查结果一致；