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住院病历书写规范与质量控制指南（最新版）

本指南依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗纠纷预防和处理条例》（国务院令第701号）《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）《医疗机构病历管理规定》（国卫医发〔2013〕31号）《医疗质量安全核心制度要点》（国卫医发〔2018〕8号）《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发〔2017〕8号）制定，适用于各级各类二级及以上医疗机构所有参与住院病历生成、管理、质控的临床医师、护理人员、医技人员、病案管理人员，所有相关岗位人员必须严格遵照执行。

第一章总则

一、制定目的

本指南旨在统一全国范围内住院病历的书写标准，明确全流程质量控制规则，减少病历书写缺陷，保障住院病历客观、真实、准确、及时、完整、规范，充分发挥住院病历在诊疗决策、医疗质量追溯、医保支付核算、医疗纠纷处置中的核心作用，维护医患双方合法权益，持续提升医疗机构整体医疗安全水平。

二、适用范围

本指南覆盖所有门急诊收住入院、急诊留观转住院、基层医疗机构上转住院的全部住院患者的病历书写与质控工作，不含仅在门诊就诊、未办理正式入院手续的患者病历管理内容。基层一级医疗机构、社区卫生服务中心可参照本指南要求，结合自身服务能力调整适用细则。

三、基本原则

住院病历书写必须严格遵循六项核心原则，所有记录内容不得违背客观诊疗实际情况，禁止编造、篡改、隐匿病历内容。手写病