狂犬病知情同意书.docx

狂犬病知情同意书

门诊登记号：_______________填写日期：______年____月____日

姓名：_______________性别：□男□女年龄：________岁联系电话：________________

住址/工作单位：________________________________________________________________________

紧急联系人：_______________与本人关系：_______________联系电话：________________

过敏史：□无□有（请注明：___________