临床输血治疗知情同意书.docx

临床输血治疗知情同意书

姓名：__________性别：□男□女年龄：__________岁科室：__________床号：__________住院号/门诊就诊号：__________病案ID：__________

临床诊断：________________________________________________________________________________

既往史：□无输血史□有输血史（末次输血时间：__________年__________月输血不良反应史：□无□有：____________________）□药物/食物过敏史□输血