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医院神经内科诊疗体验问卷

尊敬的患者及家属：您好！本次问卷为我院神经内科服务质量改进专项调研，所有填写内容均严格保密，调研数据仅用于专科服务能力提升，不会用于任何商业用途或泄露您的个人隐私。请您根据本次在我院神经内科就诊的真实体验填写所有符合您情况的选项，如遇“不涉及”选项请直接勾选即可，感谢您的理解与支持。本次问卷填写预计耗时10-15分钟。

本次问卷评分说明：所有评价类问题采用5级评分法，1分=非常不满意，2分=不满意，3分=一般，4分=满意，5分=非常满意，请您根据实际感受勾选对应选项。

第一部分基本信息

1.您本次的就诊类型是：

□门诊□急诊□住院□门诊转住院□急诊转住院

2.您的年龄区间是：

□18岁及以下□19-30岁□31-45岁□46-60岁□61-75岁□76岁及以上

3.您的性别是：

□男□女□不愿意透露

4.您本次就诊最主要的诉求是：

□首次就诊明确病情诊断□长期慢性病随访调整治疗方案□急性发病紧急诊疗□神经功能康复治疗□开具慢性病长期处方□术前/术前相关评估□其他____（请注明）

5.您本次就诊的主要疾病类型（可多选）：

□急性缺血性脑卒中（脑梗死）□脑出血□蛛网膜下腔出血□短暂性脑缺血发作（TIA）□头痛/偏头痛□眩晕/头晕□癫痫□阿尔茨海默病及其他类型认知障碍□帕金森病及帕金森综合征□周围