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中暑门诊病历模板

一、病历首页基本信息

项目

内容

备注

门诊病历号

□□□□□□□□

按医院编码规则填写，8位数字

就诊时间

____年____月____日____时____分

精确到分钟，与挂号系统时间一致

姓名

与身份证信息一致

性别

□男□女□其他

年龄

____岁

需填写足岁，婴幼儿标注月龄

身份证号

用于身份核验及医保结算

联系方式

本人有效手机号，紧急联系人姓名+关系+手机号需同步填写在联系人栏

现住址

精确到门牌号，涉职业暴露需标注工作单位地址

职业

□户外作业（建筑/环卫/快递/外卖/农业等）□室内高温作业（冶金/铸造/锅炉房/厨房等）□密闭空间作业□普通办公/居家□学生□婴幼儿□老年人（≥65岁）□其他____

职业信息为中暑诱因判断核心依据，需详细核实

医保类型

□职工医保□居民医保□异地医保□自费□其他____

过敏史

□无□有：药物过敏____/食物过敏____/其他过敏____

需标注过敏反应类型（皮疹/休克/气道痉挛等）

既往病史

□无□有：高血压□糖尿病□冠心病□脑血管病□慢性肾功能不全□慢性阻塞性肺疾病□甲状腺功能亢进□精神疾病□其他____

基础疾病为重症中暑高危因素，需逐一确认

近期用药史

□无□有：抗胆碱药□抗组胺药□利尿剂□β受体阻滞剂□钙通道阻滞剂□精神类药物□其他____

上述