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中心静脉置管及化疗知情同意书

一、患者基本信息

姓名：________性别：____年龄：____住院号/门诊号：________

诊断：________________________________________________

拟实施操作：超声引导下经皮中心静脉置管术+经导管化疗/经植入式静脉输液港置管+经输液港化疗

拟置管部位：□右侧颈内静脉□左侧颈内静脉□右侧锁骨下静脉□左侧锁骨下静脉□股静脉□其他________

二、操作及化疗目的

1.中心静脉置管目的

中心静脉血管管径粗、血流量大，化疗药物输入后可迅速被血液稀释，降低药物对外周静脉的刺激性与损伤风险；同时可满足长期重复化疗、大剂量化疗、联合化疗的给药需求，也可用于后续营养支持、血样采集、抢救用药等临床操作，避免反复外周静脉穿刺给患者带来的痛苦。对于需多周期化疗的恶性肿瘤患者，中心静脉置管是保障化疗顺利完成的核心血管通路条件。

2.化疗目的

针对本次诊断的恶性肿瘤，通过经中心静脉通路输注化学治疗药物，达到缩小肿瘤体积、控制肿瘤进展与转移、延长患者生存时间、提高生存质量、清除术后残留肿瘤细胞、降低复发转移风险的目的。

三、操作及化疗过程简述

1.中心静脉置管操作过程

操作前常规进行血常规、凝血功能、传染病筛查、置管部位血管超声评估，确认无操作绝对禁忌；操作时患者取平卧位，充分暴露穿刺部位，常规消毒