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中期妊娠引产手术知情同意书

一、患者基本信息

姓名：________性别：女年龄：____岁身份证号：____________________

联系电话：________________住址：________________________

科室：________________床号：________住院号：________________

妊娠史：G___P___，末次月经：__________，预产期：__________

术前超声检查孕周：____周，胎儿双顶径：____cm，股骨长：____cm，羊水最大深度：____cm，胎盘位置：□前壁□后壁□侧壁□低置□前置，胎盘分级：____级，提示：________________________

术前诊断：□中期妊娠（孕周____周，___胎___方位）□要求终止妊娠□胎儿发育异常（具体：________________________）□孕妇合并症/并发症（具体：________________________）□其他：________________________

二、手术目的及方式

中期妊娠引产是指妊娠13周~27+6周，因孕妇身体疾病不宜继续妊娠、胎儿存在染色体异常或结构发育畸形、社会医学等原因，采用医学方法终止妊娠的操作。本次拟实施的手术方式为：□药物引产（□米非司酮配伍米索前列醇引产