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中气虚中医病历范文

一般情况

姓名：李某某性别：女年龄：42岁民族：汉族婚姻状况：已婚职业：会计出生地：山东省济南市现住址：济南市历下区文化东路XX小区联系电话：138XXXX5678入院时间：2024年05月12日09:30记录时间：2024年05月12日11:00发病节气：立夏后第7天病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠

主诉

神疲乏力、气短懒言3年余，加重伴脘腹坠胀、大便溏薄2周。

现病史

患者3年前因长期伏案加班、饮食不规律渐起神疲乏力，活动后加重，休息后可稍缓解，伴说话费力、声音低微，日常稍多言语即觉气不够用，未予系统诊治，自行服用“补中益气丸”后症状略有减轻，但停药后反复。2周前单位年度结账，连续熬夜10天，上述症状明显加重：每日晨起即觉周身困重，四肢酸软，爬3层楼梯需停歇2次，伴心慌、自汗，稍活动即满头大汗，平素怕风，易患感冒，近2个月已出现3次上呼吸道感染；同时自觉脘腹坠胀，进食后尤为明显，伴纳差，每日进食量约为既往的1/2，食后即觉胃脘痞满，嗳腐吞酸，时有恶心；大便溏薄，每日3-4次，便质不成形，夹有不消化食物残渣，无黏液脓血，无里急后重；伴头晕，每于蹲位站起时眼前发黑，头痛隐隐，遇劳加重，月经量较前明显增多，末次月经2024年04月28日，经色淡红，质清稀，无血块，经期延长至8天，平时白带量多、清稀无异味；小腹空坠，时有便意但排便不畅，夜