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中暑病历书写模板

一、基本信息

姓名：____________性别：□男□女年龄：________岁职业：____________

工作单位/住址：________________________联系电话：________________________

身份证号：________________________医保类型：□职工医保□居民医保□新农合□自费□其他：________

紧急联系人：____________与患者关系：________联系电话：________________________

就诊时间：____年____月____日____时____分入院时间：____年____月____日____时____分

发病时间：____年____月____日____时____分发病地点：□室内□室外□密闭空间□其他：________

发病诱因：□高温高湿环境暴露□剧烈运动/重体力劳动□密闭空间通风不良□饮酒□服用影响散热药物（□抗胆碱药□抗组胺药□利尿剂□精神类药物□其他：________）□既往基础疾病影响□无明确诱因□其他：________

既往史：□高血压□糖尿病□冠心病□甲状腺功能亢进□系统性硬化症□汗腺功能障碍□精神疾病□慢性肾功能不全□慢性阻塞性肺疾病□其他：________药敏史：□无□