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中医术后调理用药知情同意书

姓名：______性别：□男□女年龄：______岁住院号/门诊号：___________

手术日期：______年______月______日手术名称：____________________________________

目前术后恢复阶段：□术后1周以内（炎症水肿期）□术后1~4周（组织修复期）□术后1~3个月（功能恢复期）□术后3个月以上（康复调理期）

目前西医诊断：____________________________________________________________________

中医四诊

体温：______℃脉搏：______次/分呼吸：______次/分血压：______/______mmHg

舌象：舌质□淡□红□紫暗□齿痕□其他______舌苔□白□黄□腻□厚□薄□其他______

脉象：□浮□沉□迟□数□虚□涩□滑□弦□其他______

主症：____________________________________________________________________________

中医辨证诊断：____________________________________________________________________

根据《中华人民共