中医住院病历模板.docxVIP

中医住院病历模板

姓名：

性别：

年龄：

婚况：

民族：

职业：

籍贯：

出生地：

现住址：

联系方式：

入院时间：年月日时分

记录时间：年月日时分

病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠

发病节气：

主诉：（促使患者就诊的主要症状、体征及持续时间，一般不超过20字）

例：反复头晕头痛5年，加重伴胸闷3天

现病史：

1.起病情况：患者于5年前因劳累后出现头晕头痛，以双侧颞部胀痛为主，休息后可缓解，无恶心呕吐、视物旋转，当时于社区医院测量血压155/90mmHg，诊断为“原发性高血压”，予“硝苯地平缓释片”口服降压治疗，症状反复出现，每于情绪激动、熬夜后加重。3天前因与人争执后上述症状加重，头晕持续不解，头痛VAS评分4分，伴胸闷、心慌，偶有颈部酸胀，无胸痛放射、黑蒙晕厥，为求系统中医治疗来我院，门诊以“眩晕病（原发性高血压）”收入院，自发病以来，患者精神尚可，纳可，夜寐欠佳，入睡困难，小便正常，大便偏干，2日一行，体重近期无明显变化。

2.主要症状特点：（按时间顺序描述主要症状的部位、性质、程度、持续时间、诱发/加重/缓解因素）

患者头晕以头目昏蒙、摇摇欲坠感为主，每日发作2-3次，每次持续10-30分钟，活动后加重，休息后稍减；头痛为双侧颞部持续性胀痛，程度轻中度，不影响日常活动，情绪激动时加重，平静呼吸后可缓解；本次发病后伴胸闷，每于活动后出现，每次持续约5分