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中医消化道出血病历模板

一般项目

姓名：张某某性别：男年龄：56岁民族：汉族

婚况：已婚职业：退休工人籍贯：山东省青岛市现住址：青岛市市南区宁夏路XX号

联系方式：135XXXX8976联系人：李某某（患者妻子）入院日期：2024年3月12日9:15

记录日期：2024年3月12日11:30病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠

主诉

黑便3天，呕血1次，伴头晕乏力12小时。

现病史

患者3天前无明显诱因出现黑色成形便，每日1次，量约150g/次，便质偏黏，无呕血、恶心呕吐，无腹痛腹胀，无心慌出汗，未予重视，未行检查治疗。12小时前饮酒（约2两白酒）后出现恶心不适，随即呕吐咖啡样胃内容物1次，量约300ml，混有少量食物残渣，排不成形黑便1次，量约250g，便后出现头晕乏力，起身时心慌加重，偶有视物黑蒙，遂由家属陪同来我院急诊，急诊查血常规提示：红细胞计数3.12×1012/L，血红蛋白86g/L，血小板计数124×10?/L，大便潜血试验（++++）；凝血功能：凝血酶原时间12.6s，国际标准化比值1.08，部分活化凝血活酶时间31.2s；肝肾功能：谷丙转氨酶32U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素13.6μmol/L，肌酐89μmol/L，尿素氮7.8mmol/L，急诊予以禁食、奥美拉唑静脉滴注抑酸止血治疗后，为求进一步系统中西医结合治疗收入我科。

入院时