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中医适宜技术门诊病历书

门诊病历

科别：中医适宜技术科门诊号：202405120037就诊日期：2024年05月12日

姓名

陈XX

性别

女

年龄

42岁

职业

办公室行政

民族

汉

婚姻状况

已婚

联系电话

138XXXX7892

住址

XX市XX区XX路XX小区12栋302室

过敏史

青霉素类药物过敏，无食物过敏史

医保类型

职工医保

颈肩部僵痛伴右上肢麻木、头晕反复发作2年余，加重1周。

二、现病史

患者2年前因长期伏案整理档案、每日连续使用电脑8小时以上，逐渐出现颈肩部酸胀僵硬，长时间低头后症状加重，休息后可轻度缓解，未予系统诊疗。18个月前上述症状发作频率升高，伴随右侧上肢放射性麻木，麻木区域沿右臂外侧放射至右手食指、中指，偶尔出现阵发性头晕，头部转动时头晕加重，无恶心呕吐、视物旋转、行走踩棉感，于社区医院行推拿治疗后症状缓解，但每遇伏案加班、受凉后反复发作。1周前单位年度档案整理，患者连续3天每日伏案工作10小时，加之上周空调直吹颈肩部，上述症状明显加重：颈肩部僵痛呈持续性，VAS疼痛评分6分，夜间翻身时颈肩部疼痛明显，右上肢麻木持续存在，精细活动受限（持笔写字、系纽扣费力），头晕每日发作3-4次，每次持续5-10分钟，头部向右侧转动时头晕诱发概率达80%，伴头沉、视物稍模糊，无耳鸣、听力下降、胸闷心慌。自行外敷活血止痛膏药、口服布洛