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中医入院病历完整版

姓名：张桂兰

性别：女

年龄：62岁

民族：汉族

婚况：已婚

职业：退休工人

籍贯：山东济南

现住址：济南市历下区文化东路126号院3号楼2单元401室

联系方式：138XXXX5678

入院日期：2024年3月12日9:15

病史陈述者：患者本人家属补充

可靠程度：可靠

记录日期：2024年3月12日10:30

主诉：反复头晕头痛10余年，加重伴颈项僵痛、胸闷3天。

现病史：患者10余年前因劳累后出现头晕头痛，测血压最高达155/95mmHg，于当地社区医院诊断为“原发性高血压1级”，间断服用“硝苯地平缓释片”控制血压，血压波动于130-150/80-95mmHg，劳累、情绪激动后头晕头痛症状反复发作，每年发作3-5次，休息后可逐渐缓解。3天前因家庭琐事情绪激动后上述症状加重，头晕转为持续性，以转头、起身活动时明显，头痛以双侧颞部胀痛为主，伴颈项部僵硬疼痛，活动后略缓解，偶有心前区闷胀不适，每日发作2-3次，每次持续约5-10分钟，休息后可缓解，无胸痛放射痛、恶心呕吐，无视物旋转、黑蒙晕厥，无肢体麻木活动不利，无耳鸣耳聋，无饮水呛咳。自服硝苯地平缓释片后血压控制不佳，波动于145-160/90-100mmHg，上述症状无明显缓解，为求系统中医治疗今日来我院，门诊以“眩晕病原发性高血压2级”收入院。患者自发病以来，精神欠佳，睡眠差，入睡困难，夜寐梦多，每