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中医师承知情同意书

甲方（指导老师）：

姓名：____________________性别：____民族：____出生年月：__________

医师资格证书编号：____________________医师执业证书编号：____________________

专业技术职务任职资格：________________从事中医临床工作年限：____年

工作单位：____________________通讯地址：____________________

联系电话：____________________电子邮箱：____________________

居民身份证号：____________________

乙方（师承人员）：

姓名：____________________性别：____民族：____出生年月：__________

学历：____________________所学专业：____________________毕业院校：____________________

通讯地址：____________________联系电话：____________________

电子邮箱：____________________居民身份证号：____________________

是否持有中医类别执业（助理）医师资格证：□是□否（若选“是”填写证书编号：