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中医腰痛病历书写模板范文

一般项目

姓名：张XX性别：男年龄：48岁民族：汉族

婚况：已婚职业：货车司机籍贯：山东省济南市出生地：山东省济南市

常住地址：济南市槐荫区XX小区12号楼3单元101室

联系电话：135XXXX8792工作单位：济南XX物流运输公司

入院时间：2024年3月12日09:15病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠

过敏史：否认药物、食物过敏史既往史：否认高血压、糖尿病病史，否认肝炎、结核等传染病病史，否认手术、外伤史，否认输血史

主诉

反复腰部疼痛5年余，加重伴左侧下肢放射痛1周。

现病史

患者5年前因长期长途驾驶（日均驾驶时长8-10小时），逐渐出现腰部酸胀疼痛，活动后加重，休息后可缓解，无下肢麻木疼痛，无间歇性跛行，无大小便异常，当时于社区医院诊断为“腰肌劳损”，予外用活血止痛膏药（具体药物不详）后症状缓解，此后每因久坐、劳累、受凉后腰痛反复发作，每年发作3-5次，每次持续1-2周，间断接受推拿、针灸治疗，症状可好转。1周前患者连续3天长途运输（单次驾驶12小时），下车后突发腰痛加重，弯腰、咳嗽、大便用力时疼痛明显加剧，疼痛沿左侧臀部向左大腿后侧、小腿后外侧放射至左足踇趾，伴左小腿外侧麻木，行走约50米即因疼痛麻木被迫停下休息，休息10分钟左右可缓解，无鞍区麻木，无大小便失禁，无腰痛发热，无间歇性跛行加重，为求系统中医治疗来我院门诊，