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中医穴位埋线治疗知情同意书模板

门诊/住院号：____________________

姓名：________性别：____年龄：____联系电话：____________________

住址：________________________________________________________________

诊断：________________________辨证分型：________________________

过敏史：□无□有（药物/食物/接触物：________________________）

既往病史：□无□有（心脏病/高血压/糖尿病/凝血功能障碍/免疫缺陷/传染性疾病/瘢痕体质/精神类疾病/其他：________________________）

特殊状态：□妊娠□哺乳期□备孕期□经期□其他：________________________

尊敬的患者/法定监护人/授权委托人：

您好！您拟接受的中医穴位埋线治疗是中医针灸学的延伸特色疗法，属于侵入性微创治疗范畴。我们将严格按照《中医医疗技术操作规范（2023版）》《针灸技术操作规范第23部分：穴位埋线》（GB/T21709.23-2008）为您提供规范化诊疗服务。为充分保障您的知情权、选择权与同意权，请您仔细阅读本同意书全部内容，如有疑问请随时向主诊医师咨询，确认完全理解后签