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医疗机构执业诊疗规范自查报告

为严格落实《医疗机构管理条例》《医疗质量管理办法》《医疗保障基金使用监督管理条例》及各专业临床诊疗规范等法律法规与行业标准要求，强化医疗机构依法执业意识，规范临床诊疗服务行为，排查化解医疗安全风险，保障医疗质量与患者安全，我院于202X年X月X日-X月X日组织开展了全机构覆盖的执业诊疗规范专项自查工作。本次自查覆盖全院12个临床内科、外科、妇产科等临床科室、4个医学检验、医学影像等医技科室、3个医务、质控、感控等行政职能科室、2个社区门诊分中心，共计排查在岗医务人员217人，梳理在架运行病历320份、202X年度归档病历1200份，门诊处方1860张，住院医嘱2450份，各类医疗器械、耗材资质档案42份，重点对依法执业、核心制度落实、诊疗行为规范、院感防控、药械管理、医疗文书管理等领域进行全维度排查，现将本次自查情况报告如下：

一、自查工作组织开展情况

本次专项自查启动前，我院成立了由院长任组长、业务副院长与医务科主任任副组长、各临床科室主任、专职质控员、感控专员为成员的诊疗规范自查领导小组，制定印发了《XX医院202X年度执业诊疗规范专项自查工作方案》，明确了12项具体自查内容、排查标准、工作步骤与责任分工，排查标准严格对照国家卫生健康委发布的19个专业临床诊疗指南、121个病种临床路径及18项医疗质量安全核心制度要求制定，确保自查不走过场、不留死角