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中心静脉穿刺置管术知情同意书

一、患者基本信息

姓名：__________性别：□男□女年龄：__________科室：__________

床号：__________住院号：__________诊断：__________________________

ID号：__________过敏史：□无□有（具体过敏原：____________________）

当前生命体征：体温______℃脉搏______次/分呼吸______次/分血压______/______mmHg血氧饱和度______%

术前抗凝/抗血小板用药情况：□未使用□阿司匹林（停药______天）□氯吡格雷（停药______天）□华法林（INR：______，停药______天）□低分子肝素（末次给药时间：______）□新型口服抗凝药（名称：______，停药______天）□其他：____________________

二、操作目的及医学指征

中心静脉穿刺置管术是经皮肤穿刺将导管置入中心静脉（通常为颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉，上腔静脉与右心房交界处为理想导管尖端位置）的有创操作，本次操作的核心目的包括但不限于：

1.静脉通路建立：适用于外周静脉穿刺困难、需长期静脉输液治疗（预计输液时间≥7天）、输注高渗性/刺激性药物（如20%甘露醇、脂肪乳剂、化疗药物、静脉营养制剂、血管活