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陈旧性桡骨骨折手术同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____科室：____床号：____住院号：__________

联系地址：____________________________________联系电话：____________________

身份证号：________________________紧急联系人姓名：________关系：____联系电话：____________________

术前诊断：陈旧性桡骨骨折（□左侧/□右侧），合并：□骨折畸形愈合□骨不连□下尺桡关节脱位/损伤□前臂旋转功能障碍□腕关节功能障碍□正中神经/尺神经/桡神经损伤□骨筋膜室综合征后遗症□其他：____________________

骨折时间：______年______月______日受伤原因：□外伤□病理性骨折□其他：________

既往治疗史：□保守治疗（石膏/支具固定：共____周）□外固定支架固定□初次内固定手术□其他：________

拟实施手术名称：陈旧性桡骨骨折切开复位内固定术，联合：□骨折畸形愈合截骨矫形术□骨不连植骨术（□自体髂骨/□人工骨/□异体骨）□下尺桡关节修复/重建术□肌腱粘连松解术□神经探查松解术□关节囊修复术□其他：____________________

手术医师：____