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法定监护人知情同意书模板

一、主体信息确认

（一）被监护人基本信息

姓名：________________________

性别：□男□女

出生日期：______年____月____日

身份证件类型：□居民身份证□港澳台居民居住证□护照□其他________

身份证件号码：____________________________________

户籍地住址：____________________________________

现居住址：____________________________________

健康状况说明：

1.既往病史：____________________________________（如无请填“无”）

2.过敏史：□药物过敏：________□食物过敏：________□接触类过敏：________□无过敏史

3.特殊体质：□哮喘□心脏病□癫痫□高血压□糖尿病□精神类疾病□运动功能障碍□其他________□无特殊体质

4.当前用药情况：____________________________________（如无请填“无”）

紧急联系人1：________与被监护人关系：________联系电话：________________

紧急联系人2：________与被监护人关系：________联系电话：