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患者知情同意书

患者姓名：______性别：□男□女年龄：______岁住院号：______

联系电话：____________紧急联系人姓名：______与患者关系：______紧急联系电话：____________

经治医师姓名：______职称：______操作医师姓名：______职称：______

拟实施操作：冠状动脉造影检查+择期经皮冠状动脉介入治疗（PCI），含必要时球囊扩张、斑块旋磨、支架植入、药物球囊治疗等操作

经治医师已就患者病情、拟实施诊疗操作相关信息充分告知，具体内容如下：

一、病情诊断与诊疗指征

经问诊、体格检查、心电图、心肌损伤标志物、心脏超声、冠状动脉CTA或冠脉造影等检查，目前明确诊断为：①冠状动脉粥样硬化性心脏病：□稳定型心绞痛□不稳定型心绞痛□非ST段抬高型心肌梗死□ST段抬高型心肌梗死（择期干预）□无症状心肌缺血；明确冠状动脉病变情况为：______支血管病变，[左主干/前降支/回旋支/右冠状动脉]狭窄程度______%，存在明确心肌缺血证据，药物规范治疗后症状仍控制不佳，符合经皮冠状动脉介入治疗指征。②合并基础疾病：□原发性高血压病□2型糖尿病□慢性肾脏病（估算肾小球滤过率eGFR：______ml/min/1.73m2）□心房颤动□陈旧性脑梗死□外周动脉疾病□其他：______。

二、操作大致流程与成