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激光祛痣治疗知情同意书

本人________________（患者姓名），性别：______，年龄：______，身份证号：________________________，联系电话：________________________，联系地址：________________________

委托代理人/监护人姓名：________________（若患者为未成年人或无民事行为能力人需填写），与患者关系：________________，身份证号：________________________，联系电话：________________________

医疗机构名称：________________________________________，治疗医师姓名：____________，职称：________________，执业证书编号：________________________

本人因颜面部/躯体________部位（可多选）存在色素痣需求行激光祛痣治疗，经医师详细告知激光祛痣治疗的相关信息，包括治疗目的、治疗过程、预期效果、潜在风险、并发症、替代治疗方案及术后注意事项等内容，本人已充分理解所有告知事项，经自愿考虑，现签署本知情同意书，具体内容如下：

一、治疗基本信息确认

1.色素痣基本情况：

本次拟治疗色素痣共________颗，其中交界痣________颗、皮内痣