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护理不良事件防范手册

第一章护理不良事件概述

1.1定义与分级

护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划内的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、坠床、用药错误、走失、误吸/窒息、烫伤、管路滑脱、压疮、职业暴露等与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。

目前我国医疗机构普遍采用中国医院协会推荐的四级分级标准：

Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。据2023年国家护理质量控制中心数据，Ⅰ级事件占所有上报护理不良事件的0.32%，其中42%与用药错误、38%与管路滑脱相关。

Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中因护理活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害，需要采取治疗、干预措施，延长住院时间或造成患者新增痛苦。该类事件占比为12.7%，其中压疮、跌倒导致骨折是最常见类型。

Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果但不需要任何处理即可完全康复。占比为61.2%，是上报事件的主要构成部分。

Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，未形成事实，属于“接近失误”，占比为25.78%。该类事件上报是降低不良事件发生率的核心预警指标。

1.2发生的核心原因分析

根据全国2022-2023年1673所三级医院上报的124.7万例护理不良事件归因分析，主要原因