基层首诊推行群众意向问卷.docxVIP

基层首诊推行群众意向问卷

一、调研说明

本次调研为全面掌握本辖区群众对基层首诊制度的认知水平、就医行为习惯与推行意向，精准分析当前基层首诊推行过程中存在的堵点难点，为优化本地区分级诊疗体系建设、提升基层医疗服务供给能力、制定符合群众需求的基层首诊推行方案提供科学依据，特开展本次群众意向问卷调查。本次问卷实行匿名填答，所有调研数据仅用于统计分析与政策研究，不会泄露您的任何个人信息，请您根据实际情况如实填答。问卷共包含7个部分54个问题，填答耗时约5-8分钟，感谢您的支持与配合。

二、受访者基本信息（请您根据实际情况选择符合您情况的选项，在对应选项□打“√”）

1.您的性别：

□男□女

2.您的年龄分组：

□18周岁及以下□19-30周岁□31-45周岁□46-60周岁□61-75周岁□76周岁及以上

3.您的文化程度：

□小学及以下□初中□高中/中专/技校□大专□本科□硕士研究生及以上

4.您的职业类型：

□党政机关/事业单位工作人员□国有企业工作人员□民营企业工作人员□外资/合资企业工作人员□个体工商户□自由职业者□在校学生□离退休人员□务农人员□失业/待业人员□其他（请注明______）

5.您的月均个人可支配收入：

□3000元及以下□3001-5000元□5001-8000元□8001-12000元□12001-20000元