传统中医治疗知情同意书.docxVIP

传统中医治疗知情同意书

患者姓名：__________性别：□男□女年龄：______身份证号：________________________

病案号/门诊号：________________________联系电话：________________________

紧急联系人：__________与患者关系：__________联系电话：________________________

治疗机构名称：________________________医疗机构执业许可证编号：________________________

主治中医师姓名：__________执业医师资格证编号：__________执业中医师证编号：__________

一、患者基本病情与治疗前提说明

1.中医诊断结论：主治中医师已通过望、闻、问、切四诊合参，结合患者主诉、现病史、既往史、家族史、过敏史、近期理化检查结果（如血常规、肝肾功能、影像学报告等），明确中医诊断为：□外感病证□肺系病证□心系病证□脾胃系病证□肝胆系病证□肾系病证□气血津液病证□肢体经络病证□其他：__________；具体辨证分型为：__________，中医证候积分：______分（参照《中医病证诊断疗效标准》评估）。

2.西医诊断（若有）：__________