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护理病历案例范文

一、病历首页

患者姓名：李某某性别：女年龄：62岁籍贯：XX省XX市民族：汉族婚姻状况：已婚职业：退休教师

入院时间：2024年3月12日14:27病史陈述者：患者本人及家属陈述可靠性：可靠

病案号：202403120017病区：内分泌科二病区床号：18床医保类型：城镇职工医保

入院诊断：1.2型糖尿病伴多发性周围神经病变2.2型糖尿病足（左足Wagner2级）3.高血压病3级（很高危）4.高脂血症5.冠状动脉粥样硬化性心脏病稳定型心绞痛

二、病史采集

（一）主诉

多饮、多尿、乏力12年，左足破溃疼痛10天。

（二）现病史

患者12年前无明显诱因出现口干多饮，每日饮水量约2500-3000ml，伴多尿，每日尿量约2000-2800ml，易疲乏、体重半年内下降约8kg，于当地社区医院查空腹血糖11.3mmol/L，餐后2小时血糖18.7mmol/L，诊断为“2型糖尿病”，初期口服二甲双胍片0.5gtid、格列美脲片2mgqd治疗，未规律监测血糖，饮食控制松散，偶有进食高糖、高脂食物。6年前出现双足远端麻木、发凉，呈袜套样分布，行走时偶有踩棉感，未予重视。3年前因活动后胸痛就诊，行冠脉CTA提示前降支狭窄45%，诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病稳定型心绞痛”，加用阿司匹林肠溶片100mgqd、单硝酸异山梨酯片20mgbid治疗。